ご利用いただいた店名をお書きください。*
（店名がわからなければおおよその場所をお書きください。） |
（店名がわからない場合、「阪急高槻駅の中」、「○○市○○町近辺」等で結構です。)
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| ご利用頻度は？* |
週1回以上 月2〜3回程度 月1回程度 年数回程度 初めて利用した
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| 店内のイメージは？* |
非常に清潔 清潔 ふつう やや汚い 汚い
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| 店員の接客態度は？* |
非常に良い 良い ふつう やや悪い 悪い
そう思われる店員の名前などがわかれば教えてください。
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| 商品の品揃えは？* |
非常に豊富 豊富 ふつう やや少ない 少ない
品揃えにあったら良い思われる商品を教えてください（いくつでも)。
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| お探しの商品はすぐに見つかりましたか？* |
すぐに見つかった 見つけにくかった 見つからなかった 無かった
すぐに見つからなかった商品を教えてください。
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| 商品価格は？* |
非常に安い 安い ふつう やや高い 高い
そう思われる商品を教えてください（いくつでも)。
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| 他によく行かれる店を教えてください（いくつでも)。 |
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| その他、ご意見・ご要望をお聞かせください。 |
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| お客様ご自身のことを教えてください。* |
性別を教えてください。*
年齢を教えてください。*
お客様のご住所の郵便番号を教えてください。* 〒 例．569-0825
お客様のe-mailアドレスを教えてください(ご連絡をさせていただく場合がございます）。
確認のためもう一度、e-mailアドレスを入力してください。
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ケアーズクラブご入会の方は、会員番号を入力してください。
（会員番号はケアーズクラブカードに印字されています。)
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会員Ｎo.
確認のためもう一度、会員番号を入力してください。
会員Ｎo.
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